Este ceva straniu cu această pandemie. De ce au fost așa multe morți în nordul Italiei, dar nu în restul țării? Doar trei regiuni italiene au 25.000 din totalul de 36.000 de decese. Doar o regiune, Lombardia, are 17.000 de decese, toate concentrate în câteva luni. Ce s-a întâmplat în Quito, Ecuador, în aprilie, când mii de oameni au murit așa de repede încât corpurile le erau abandonate pe străzi? Ce putem învăța de la Suedia, aclamată de unii și criticată de alții? De ce răspândirea catastrofică nu a ajuns și în Japonia?
Măsura dispersiei virusului
Multă lume a auzit de R0 – arată rata de reproducere a unui virus, o măsură a contagiozității sale. Dar numai cei care au citit jurnale medicale au auzit de k, măsura dispersiei virusului. Definiția e complicată, dar în esență arată dacă un virus se reproduce într-o manieră liniară sau are izbucniri, unde o persoană infectează mulți alții, în același timp. După nouă luni de cules date știm că avem un patogen supradispersat, însemnând că tinde să se răspândească în grămadă, formând focare, dar asta nu a intrat în modul nostru de gândire legat de pandemie.
Celebrul R0 este media contagiozității. Dacă o persoană bolnavă infectează alte trei, atunci R0 e trei. Acest parametru a fost considerat esențial pentru a înțelege cum lucrează epidemia.
Dar mediile nu sunt tot timpul utile pentru a înțelege distribuția, în special când sunt multe variabile. Dacă Jeff Bezos, CEO al Amazon, intră într-un bar cu o sută de persoane, averea medie din acel bar crește brusc la un miliard de dolari. Dacă o persoană cu venituri obișnuite intră în acel bar, nu se schimbă mare lucru. E clar că media nu e un indice util pentru a înțelege distribuția. Dacă în acel bar intră un bolnav de Covid-19, locul e slab ventilat și are muzică, forțând oamenii să vorbească tare, aproape toată lumea din bar va fi potențial infectată – un tipar observat de la începutul pandemiei și care nu este descris de R. Pentru că aici intervine dispersia.
Super-răspânditorii
Există cazuri când o singură persoană a infectat probabil 80% din oamenii dintr-o încăpere în decurs de câteva ore. Dar, în alte cazuri, Covid-19 poate fi mult mai puțin contagios. Supradispersarea și super-răspândirea virusului sunt semnalate în cercetări pe tot globul. Un număr mare de studii estimează că majoritatea persoanelor infectate pot să nu infecteze pe nimeni. Un studiu recent din Hong Kong, unde s-a făcut testare extinsă și urmărirea contactelor, arată că 19% din cazuri sunt responsabile pentru 80% din transmitere, în timp ce 69% din cazuri nu au infectat o altă persoană. Nu e o descoperire singulară, multe studii arată că 10-20% sunt răspunzători de 80-90% din transmitere și mulți nu infectează aproape pe nimeni.
Această distribuție extrem de asimetrică și debalansată arată că doar un incident lipsit de noroc poate produce rezultate extrem de diferite în țări cu condiții aproape similare. Cel mai cunoscut caz este în Coreea de Sud, unde o femeie, denumită în studii Pacientul 31, a generat peste 5.000 de cazuri cunoscute și a creat un focar în megabiserica pe care o frecventa.
Acest comportament, alternanță între suprainfectare și aproape noninfecțios e ce prezintă indicele k, iar dacă ne focusăm doar pe R, nu observăm asta. Samuel Scarpino, profesor de epidemiologie și sisteme complexe la Northeastern, spune că asta a fost o problemă pentru autoritățile din sănătate în țările occidentale, unde manualul despre pandemii era axat pe gripă. Însă influenza, virusul gripei, nu are același comportament.
Natura și societatea sunt pline de fenomene debalansate, care lucrează după principiul Pareto, numit astfel după sociologul Vilfredo Pareto. Mai este numit și principiul 80/20. 80% din efecte sunt datorate a 20% din cauze.
Mai degrabă principiul Pareto arată că un număr mic de evenimente sau persoane sunt responsabile de majoritatea consecințelor. Similar, dacă ne concentrăm doar pe R ca indice de transmitere, folosind manualul pentru gripă, nu va merge foarte bine în cazul unei pandemii cu supradispersie.
Când nu vedem pădurea din cauza copacilor
Hitoshi Oshitani, un membru al grupului de luptă anti Covid-19 din ministerul japonez al sănătății și profesor la Tohoku University, spune că Japonia s-a concentrat pe supradispersie încă de la început și că țara lui se uită la pădure, încercând să găsească focare, în loc să caute copacii. El crede că occidentalii au fost distrași de copaci și s-au pierdut printre ei.
Aproape în toate studiile vedem că super-răspândirea, apoi focarele de Covid-19 se întâmplă mai tot timpul în medii interioare, prost ventilate, unde mulți oameni participă în același timp. În special locuri unde oamenii vorbesc tare sau cântă fără măști.
Pentru că unii oameni infectează pe alții înainte de a avea ei simptome sau când au forme ușoare sau chiar fără simptome, nu e posibil să știm care din noi e foarte infecțios. Nu știm nici dacă sunt mai mulți factori care favorizează super-răspândirea. Și nici nu e nevoie, e de ajuns că știm ce să evităm: mulți oameni, lipsa ventilației, interior, oameni fără măști. Natalie Dean, un biostatistician de la University of Florida, spune că, având în vedere numărul uriaș de infecții legat de acest gen de evenimente, urmărirea acestora ar fi de ajuns pentru a scădea infectările.
Supradispersia ar ajuta și anchetele epidemiologice. Dar ar trebui să procedăm exact invers. Acum, multe state fac ceea ce se numește urmărirea anticipată și prospectivă a contactelor. Odată ce o persoană e infectată se caută cu cine a intrat în contact DUPĂ ce a fost infectat pentru a putea anunța, testa, izola, carantina. În loc de a proceda așa, s-ar putea merge ÎNAPOI, pentru a găsi cine a infectat subiectul prima oară.
Pentru că, din cauza supradispersiei, cei mai mulți oameni au fost infectați de cineva care a infectat și pe alții, deoarece numai un procentaj mic de oameni infectează mulți alții, în timp ce majoritatea infectează zero sau poate o persoană.
O altă consecință a supradispersiei e că scoate în evidență importanța testelor ieftine și rapide. Autoritățile sanitare încearcă să găsească cu cine a intrat în contact cineva după ce a fost infectat. Îi testează cu testul PCR (reacție polimerizată în lanț) foarte exact, dar scump și cu rezultate care vin târziu. Nu e cea mai bună metodă când focarele sunt așa de importante în răspândirea bolii.
Testele PCR identifică segmentele ARN ale coronavirusului în mostre din nas. Aceste teste măsoară două dimensiuni: identifică persoane neinfectate (specificitate) și cele infectate (senzitivitate) și e foarte exact în ambele direcții. Dar testul PCR e lent și scump, iar oamenii nu primesc informația când e nevoie de ea. Mai rău, sunt așa de exacte încât găsesc mici reminiscențe ale semnăturii coronavirusului la mult timp după ce o persoană e contagioasă, ce cauzează carantină inutilă.
Avantajul testelor rapide
Există însă teste rapide care sunt foarte exacte în a arăta cine NU are boala, dar nu sunt așa de bune în a găsi indivizi infectați. Însă pot ajuta la reducerea transmiterii, pentru că sunt foarte eficiente în identificarea focarelor, în cazul unei boli cu supradispersie. Într-un regim de supradispersie, identificarea evenimentelor unde s-a transmis boala e mai importantă decât identificarea indivizilor infectați. Dacă o persoană infectată a intrat în contact cu 20 de oameni după ce s-a infectat, să zice că testăm 10 dintre ei cu o metodă rapidă și avem rezultatele într-o oră. Nu e un mod grozav de a afla cine e bolnav, dar dacă toți sunt negativi, putem lucra ca și cum nimeni nu e infectat.
Odată ce recunoaștem supradispersia ca eveniment cheie, măsurile țărilor par diferite. De exemplu, Suedia, privită – depinde de cine întrebi – ca un mare succes ori ca un teribil eșec. În realitate, deși Suedia a eșuat, la fel ca alte țări, în protejarea vârstnicilor ce locuiau împreună, măsurile ce priveau supradispersia au fost mai dure ca în alte țări. Deși nu a avut carantină, adunările cu mai mult de 50 de persoane erau interzise în interior din martie și măsura nu a fost revocată. În plus, țara are locuințe mici, unde nu trăiesc împreună mai multe generații, comparativ cu restul Europei, ceea ce reduce formarea de focare. A ținut școlile deschise și fără măști, dar numai pentru copii până la 16 ani. Riscul de transmitere și boala cresc cu vârsta, așa că cei mai mari de 16 ani au făcut școala online – exact opusul a ce s-a făcut în Statele Unite. A încurajat distanțarea socială și au închis spațiile interioare care nu putea respecta regulile. Din punct de vedere al supradispersiei și super-răspândirii, Suedia nu e printre cele mai relaxate țări, dar nici printre cele mai stricte.
Modelul Japoniei
Unul din cele mai interesante cazuri e Japonia, o țară care a urmat un model neconvențional. Pe la finalul lui martie, economiști influenți publicau rapoarte ce prevedeau încărcarea spitalelor și creșterea numărului de decese. Catastrofele prezise nu s-au întâmplat, deși țara a trecut prin mai multe valuri de îmbolnăviri, în ciuda populației îmbătrânite, transportului în comun funcțional tot timpul, orașelor populate și a lipsei carantinei.
Similar cu SUA și Europa, Japonia nu avea inițial capacitate de a testa PCR pe scară largă. Nici nu putea impune carantină totală sau da ordine de stat în casă, deși era de dorit, nu e posibil legal așa ceva acolo.
Oshitani spune că în Japonia au observat imediat caracteristicile de supradispersie a Covid-19 și au concentrat strategia încă din februarie pe măsuri de prevenire a apariției focarelor și ca un focar să ducă la izbucnirea altuia. Oshitani crede că „lanțul de transmitere nu poate fi susținut fără un lanț de focare sau un focar foarte mare”. Așa că Japonia a avut o abordare de evitare a focarelor, incluzând anchetarea agresivă a evenimentelor ce duseseră la izbucnirea unui focar. De asemenea au insistat pe ventilație, sfătuind populația să evite locurile unde cei trei factori se intersectează: mulțimi în spații închise, în contact direct, unde se vorbește tare sau se cântă.
Posibila cale de urmat
Am putea reveni la o viață mai normală dacă ne concentrăm pe limitarea condițiilor pentru evenimente ce facilitează super-răspândirea, angajarea agresivă în a opri apariția focarelor și împărțirea în masă de teste rapide și ieftine care arată că NU ai coronavirus? Apoi, dacă numărul de cazuri noi scade, să facem o strategie bazată pe asta? Poate dacă vom căuta pădurea și ne uităm la ea, va deveni mai simplu să găsim o cale să ieșim de acolo.
