Cristian Ponea, medic specialist ATI, ştie cel mai bine ce înseamnă lupta cu noul coronavirus şi cât este de greu atunci când se pierde câte un pacient.
Reporter: – Domnule doctor, ce presupune această specialitate, de anestezie şi terapie intensivă?
Cristian Ponea: – Noi, ca secţie de terapie intensivă, tratăm numai cazurile grave, deci avem un număr limitat de paturi, chiar dacă au fost suplimentate, chiar din cauza acestei boli. Fiecare pat este dotat cu toată aparatura necesară, adică aparate de ventilaţie mecanică şi tratăm numai cazurile severe. În toată această perioadă secţiile de terapie intensivă sunt cele mai solicitate. De aici şi eforturile depuse de autorităţi pentru dotarea cu aparatură specifică, în special aparatură de ventilaţie mecanică, precum şi extinderea acestor secţii. În prezent avem 11 paturi pentru pacienţii Covid-19 şi nouă pentru pacienţii non-Covid, dotate cu toată aparatura necesară unei secţii de terapie intensivă. Suntem singura secţie din judeţul Botoşani care tratează cazurile grave de Covid-19, adică pacienţii cu simptomatologie severă, care nu mai pot respira singuri. Ca specialitate, suntem singurii medici din judeţ care au pregătirea necesară pentru a iniţia asistenţa ventilatorie, adică sedarea şi folosirea aparatelor de ventilaţie mecanică. Efectuăm zilnic proceduri înalt generatoare de aerosoli, cu grad ridicat de risc de contaminare a personalului medical. Pe lângă patologia Covid-19, asigurăm toate urgenţele din judeţ. Spre deosebire de alte zone ale ţării, la noi nu există un alt spital care să deservească urgenţele medicale. Suntem secţia cu cea mai mare capacitate de tratament şi cu gradul cel mai mare de tehnologizare.
– Cum se vede această boală din punctul de vedere al unui medic de terapie intensivă?
– Este o boală severă. Asta trebuie spus în primul şi în primul rând. Afectarea primară în boala Covid-19 este una pulmonară, într-adevăr. Oxigenoterapia şi suportul pe ventilaţie mecanică fac parte din tratamentul acesteia şi pot face diferenţa dintre viaţă şi moarte. Practic, pacienţilor care ajung la noi, de multe ori nu le mai ajunge aerul când respiră. Luptă pentru fiecare gură de oxigen.
– Sunt multe persoane care spun fie că boala este o invenţie, fie că manifestările ei sunt minore şi că pacienţii sunt internaţi cu forţa.
– Studiile internaţionale şi toate datele OMS spun că 80% dintre cei infectaţi manifestă o formă uşoară de boală, care nici măcar nu are nevoie de tratament antiviral sau oxigenoterapie. Din cauza sau datorită acestui fapt, există şi această discuţie. 15% dintre cei care au simptome, manifestă forme moderat-severe, iar 5% dintre ei vor manifesta forme foarte grave de boală, cu imposibilitatea de a reuşi să tratăm această patologie. Pentru unii pacienţi cu Covid-19 nu mai sunt măsuri terapeutice care să rezolve această boală. La unii dintre ei, investigaţiile imagistice, radiografia pulmonară şi computerul tomograf toracic care se realizează sunt şocante: plămânul nu mai are capacitatea să mai asigure schimburile de gaze, este afectat în totalitate.
– Cum se manifestă boala?
– Virusul se multiplică la nivelul nasului şi al faringelui. Dacă nu există un răspuns imun imediat din partea organismului, virusul ajunge să se multiplice la nivelul plămânilor. Acest coronavirus are o „poartă de intrare” în organism, pe nişte receptori specifici, care se regăsesc în toate organele. Şi în plămâni, şi în rinichi, şi în creier, şi la nivelul vaselor de sânge. Prin aceşti receptori virusul se multiplică în toate celulele organismului. În principal, primul lucru pe care îl afectează este funcţia pulmonară. Nu se mai realizează schimburile de gaze. Gândiţi-vă că un adult sănătos, în funcţie dacă e fumător sau nu, are o capacitate pulmonară de 90-100%. Pacienţii care ajung la noi au o capacitate de 10-20% a plămânilor. Din cauza asta au nevoie de ventilaţie non invazivă sau ventilaţie artificială. Apare ceea ce se cheamă un răspuns imun al organismului, care începe să ducă o bătălie împotriva virusului, care infectează celulele organelor. Este o bătălie cruntă între sistemul imunitar şi celulele care luptă împotriva virusului, care ajung să fie în detrimentul pacientului. Adică produc un grad atât de mare de inflamaţie şi de necroză la nivelul plămânului, încât evoluţia negativă este foarte bruscă şi imprevizibilă. De cele mai multe ori, cazurile grave şi decesele se produc din cauza unei reacţii disproporţionate a sistemului imunitar, care eliberează nişte celule numite citokine, care sunt proteine inflamatorii, în încercarea disperată a organismului de a elimina virusul şi se afectează, printre altele, funcţia pulmonară. În literatura de specialitate este denumită ca o furtună citokinică. Ultimele studii arată că în realitate toate funcţiile organismului sunt grav afectate de această furtună. Funcţia cardiovasculară, funcţia neurologică, funcţia sistemului digestiv, funcţia sistemului renal, creierul este automat privat de oxigen, toate sunt afectate de lupta internă cauzată de acest virus. Practic virusul face organismul să se autodistrugă.
– Aţi menţionat şi de privarea de oxigen a creierului…
– Sunt numeroase studii la nivel mondial. Noi, aici la Botoşani, nu avem cum să facem astfel de studii. Dar se arată că există o afectare a funcţiei cerebrale din cauza afectării plămânilor şi a lipsei oxigenului suficient în organism, dar şi de afectarea centrilor neuronali de către inflamaţia provocată de coronavirus. Nu s-a relevat o afectare directă a creierului de către virus, adică să fie găsit la nivelul creierului, dar receptorii de care vorbeam mai devreme afectează ei creierul, prin inflamarea lor. Tot din cauza procesului inflamator pot apărea cheaguri de sânge în vase, care pot duce la un accident vascular cerebral. Am avut mulţi pacienţi la care a apărut tulburarea stării de conştienţă cu stare de agitaţie, cu stare de delir, cu stare de tulburare a gândirii.
– Ceea ce şochează este că toate acestea se întâmplă într-un timp foarte scurt. Multe rude spun că vorbesc cu pacientul într-o zi, iar a doua zi aud că a fost intubat şi a murit.
– Evoluţia este imprevizibilă, iar aceşti pacienţi se pot degrada brusc. Durerea noastră cea mai mare este că nu avem aproape nici o şansă. Pacienţii sunt perfect conştienţi, te înţelegi cu ei, respectă indicaţiile noastre. De multe ori se aşează singuri pe burtă, pentru că este una dintre metodele pentru a se îmbunătăţi oxigenarea organismului, iar la un moment dat cedează, fie că, din cauza afectării creierului, fie din cauza lipsei de suport emoţional. Noi, ca personal, încercăm să îi încurajăm, să le spunem că o să trecem cu bine prin boală şi totul va fi bine. Unii dintre ei intră într-o stare de agitaţie severă, la alţii se manifestă cu depresie, nu mai sunt compleanţi la tratament, ajung în situaţia de a refuza oxigenul, îşi smulg perfuziile, sonda urinară, iar noi trebuie să acţionăm rapid. Starea aceasta de agitaţie duce la un consum crescut de oxigen, care poate complica şi mai mult evoluţia bolii şi se poate instala stopul respirator. De aceea noi apelăm la ceea ce se numeşte sedare, care se aplică pe mai multe grade. De la un sedativ uşor, care să asigure unui pacient liniştea şi să îi elimine anxietatea, să îl ajute în depăşirea unui moment. La alţii suntem puşi în situaţia în care pacientul se decompensează atât de brutal încât necesită intubare mecanică, iar în acel moment este sedat până la stadiul de comă indusă, pentru a accepta acel aparat de ventilare mecanică. Prin această procedură se obţine starea de confort a pacientului, dar şi reducerea consumului de oxigen, pentru că se reduc mişcările acestuia şi efortul. Să ţinem pacientul conştient în timp ce este intubat şi ventilat mecanic ar fi o barbarie. Prin această intubaţie încercăm să obţinem timp pentru bolnav să înceapă să lupte pentru a se salva. Ca organismul lui să poată să înceapă să răspundă la tratamentul care i se administrează.
– Dacă tot aţi pomenit de tratamente, sunt eficiente, nu sunt eficiente?
– În cazul formelor severe de boală eficacitatea tratamentelor poate fi pusă la îndoială, pentru că mortalitatea este foarte mare. Dar vorbim despre un agent patogen nou. Tratamentele care sunt recomandate după diferite studii clinice se schimbă destul de des, de la o lună la alta. Apar tot timpul scheme noi de tratament, molecule de tratament antiviral noi. Nu există un tratament specific şi care să dea rezultate concrete, mai ales pentru cazurile severe. La formele medii avem un procent foarte mare de pacienţi care s-au vindecat, deci tratamentele au funcţionat în cazul lor. Dar la formele severe de boală tratamentele nu mai au acelaşi efect.
– Încă nu aţi avut ocazia să lucraţi cu acest medicament, Redemsivir?
– Este un tratament antivral, creat pentru tratarea Ebola. Nu sunt studii care să spună foarte exact că este un tratament foarte eficient. A fost un studiu pe 1.000 de pacienţi, în care jumătate au primit acest medicament şi jumătate nu. S-a constatat o scădere a mortalităţii la 7,1%, acolo unde s-a dat medicamentatul, iar în celălalt mortalitatea a fost de 11,9%, doar că efectele cele mai importante s-au constatat la pacienţii care nu necesitau tratament cu oxigen. Deci erau forme medii. Acest medicament se pare că are rezultate bune, dar la formele moderate. În România s-a folosit la Timişoara, deocamdată este rezervat pentru clinicile universitare din secţiile de boli infecţioase. Deocamdată disponibilitatea acestui medicament este foarte mică şi este foarte scump, iar la Botoşani încă nu l-am folosit.
– Ventilaţia mecanică este ca o ultimă măsură?
– Da, cu siguranţă. Pentru că aceste cazuri au o mortalitate de 80-90%. Din cei 5% care manifestă forme severe, aproape 80% ajung să fie ventilaţi şi de cele mai multe ori se ajunge la deces.
– Personalul cum se descurcă?
– S-a muncit fără zile libere, fără concedii. Nimeni nu a făcut niciun pas în spate. S-a muncit până la sacrificiu. Echipamentele de protecţie sunt greoaie, suprasolicită organismul, atât ca dificultate în respiraţie, cât şi ca efect de hipertermie, ceea ce poate cauza stări de deshidratare, privează creierul de oxigen şi culminează cu stări de leşin. Au fost foarte multe cazuri în care am recuperat asistentele de pe jos, căzute în secţie. Activitatea într-o secţie de acest fel, care tratează cazuri Covid-19 este de-a dreptul epuizantă prin numărul mic de medici, asistenţi, infirmieri, dar şi din cauză că în anii anteriori nu s-a înţeles rolul terapiei intensive. Suntem subnormaţi. Suntem opt medici care deservesc două linii de gardă, deci 60-62 de zile de gardă în fiecare lună. Mai avem doi medici rezidenţi, care ne ajută, cu ajutorul doamnei profesor Grigoraş (n.r., prof.dr. Ioana Grigoraş, profesor în cadrul UMF „Grigore T. Popa” şi şeful clinicii de Anestezie – Terapie Intensivă, din cadrul IRO Iaşi), care i-a detaşat la Botoşani. În prezent avem cinci sau şase asistente care au dezvoltat forme moderat-severe de boală, care în prezent au concedii medicale prelungite, pentru că se recuperează foarte greu. Am primit asistente medicale cu detaşare de pe mai multe secţii ale spitalului pentru a face faţă numărului de bolnavi. Noi am acumulat şi o oboseală după ce am lucrat fără zile libere în toată această perioadă, dar trecem peste această oboseală. Însă apare frustrarea, frustrare dată de neputinţă, de faptul că nu mai ai de ce să te agăţi, de ce tratament, ca să ajuţi pacientul să mai lupte o zi cu boala, să te ajute să îl tratezi. Aceste cazuri au avut o evoluţie îndelungată. Ne-am ataşat de aceşti pacienţi şi au ajuns ca un membru al familiei pentru personalul din secţie. Ajung să îi cunoşti familia, când vorbeşti cu ei zilnic la telefon, ajungi să îi cunoşti problemele personale, pentru că de multe ori ei sunt perfect conştienţi la început. Iar la un moment dat vezi că se deteriorează foarte brutal, trebuie să recurgi la intubare şi multe dintre cazuri nu am reuşit să le mai scoatem. Când moare un pacient ne moare un membru al familiei.
– Cum se explică faptul că unii trec mai uşor prin boală, deşi au comorbidităţi, iar alţii, aparent perfect sănătoşi, ajung în stare critică sau chiar la deces?
– Există o particularitate a fiecărui organism care contactează boala. Nu sunt pe deplin înţelese nici acum mecanismele care declanşează forma severă de boală. Se ştie foarte clar că patologii precum diabet zaharat, obezitate, cardiace sau pulmonare, pot duce mai uşor la o formă severă a bolii, dar pe de altă parte, chiar copii pot dezvolta formă severă. Încă nu ştim suficient de multe despre acest virus, la nivel mondial. Tocmai de aceea este important să prevenim şi să evităm să se ajungă pe reanimare. Să respectăm măsurile recomandate, să nu punem mâna la nas, la gură, să ne acoperim nasul şi gura cu o mască, distanţarea socială. Sunt lucruri care par minore, dar vitale în aceste clipe. Sunt lucruri de bun simţ, care pot fi uşor respectate.
– Ce le transmiteţi celor care nu cred în această boală?
– Am găsit un citat al unui cunoscut jurnalist, care a fost afectat grav de această boală: Virusul este ca o tornadă. Când loveşte, se roteşte violent prin tot corpul, cauzând haos, confuzie, tuse şi afectează fiecare organ pe care îl atinge. Unii nu îi vor supravieţui vizitei. Cei care reuşesc să se vindece, observă după dispariţia virusului că daunele asupra corpului lor sunt mai mari decât s-ar fi aşteptat. Chiar dacă nu cred în această boală, să îi respecte pe cei din jur şi măsurile pe care ei le respectă şi le doresc să nu aibă niciodată nevoie de noi.
